MobileQu Colony

Formulir Isi Ulang MobileQu Time-based


Pembeli


Nama Lengkap *		Sesuai dengan KTP yang berlaku

Jenis Kelamin

Alamat Pembeli *		Harap mengisi dengan lengkap, kami tidak bertanggungjawab apabila data yang disediakan tidak sesuai

RT/RW

Kota / Propinsi *

Kodepos *

No. Telepon *		Cantumkan kode area & no. telepon. Cth: 022-7302188

No. HP		Harap diisi jika ada

Alamat e-mail *		Cantumkan alamat e-mail yang aktif untuk proses konfirmasi dari pihak Quasar


Isi Ulang


No. ICCID *		Cantumkan 19 digit No.ICCID Simcard anda

No. GSM/CDMA *		Cantumkan No.GSM/CDMA Simcard anda. Cth: 6281xxxxx

Nominal Isi Ulang *

Nama Penyetor *		Cantumkan nama penyetor/yang melakukan proses pembayaran

Metode Pembayaran *

Isi Kolom Berita		Cantumkan isi Kolom Berita yang dituliskan di Slip Setor/Transfer anda

No. Rekening Pengirim		Cantumkan no.rekening pengirim bila melakukan pembayaran dengan transfer

Nama Pemilik Rekening Pengirim		Cantumkan nama pemilik rekening pengirim bila melakukan pembayaran dengan transfer

Tanggal Pembayaran *		Cantumkan tanggal Setor/Transfer anda

Nominal Setoran *		Cantumkan nominal uang yang telah anda setorkan. Cth: Rp. 300.000,-

Setelah membaca Halaman Ketentuan, saya menyatakan *	Setuju Tidak Setuju