MobileQu Colony

Formulir Pembelian MobileQu Time-based Prabayar


Pembeli


Nama Lengkap *		Sesuai dengan KTP yang berlaku

Jenis Kelamin

Alamat Pengiriman *		Harap mengisi dengan lengkap, kami tidak bertanggungjawab apabila data yang disediakan tidak sesuai

RT/RW

Kota / Propinsi *

Kodepos *

No. Telepon *		Cantumkan kode area & no. telepon. Cth: 022-7302188

No. HP		Harap diisi jika ada

Alamat e-mail *		Cantumkan alamat e-mail yang aktif untuk proses konfirmasi dari pihak Quasar

Pilihan Operator *


Layanan


Paket Perdana		Pilih jumlah kartu yang ingin dibeli

Metode Pembayaran *

Nama Penyetor *		Cantumkan nama penyetor/yang melakukan proses pembayaran

Isi Kolom Berita		Cantumkan isi Kolom Berita yang dituliskan di Slip Setor/Transfer anda

No. Rekening Pengirim		Cantumkan no.rekening pengirim bila melakukan pembayaran dengan transfer

Nama Pemilik Rekening Pengirim		Cantumkan nama pemilik rekening pengirim bila melakukan pembayaran dengan transfer

Tanggal Pembayaran *		Cantumkan tanggal Setor/Transfer anda

Darimana mengetahui MobileQu? *

Nominal Setoran *		Cantumkan nominal uang yang telah anda setorkan. Cth: Rp. 325.000,-

Setelah membaca Halaman Ketentuan, saya menyatakan *	Setuju Tidak Setuju